[별지 제1호 서식]

인권침해신고서

접수일자

년      월      일

접수번호

1. 신고인

① 이름

② 주소

③ 연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)

2. 신고 사건 결과 통지 방법

□ 휴대전화 문자   □ 이메일     □ 팩스(                   ) □ 우편(신고서 주소)

3. 피해자 (신고인과 피해자가 다른 경우에 써 주시기 바랍니다.)

① 이름

② 주소

③ 연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)

④ 신고인과의 관계

4. 피신고인(피해자의 인권을 침해한 당사자)

① 이름

② 소속

③ 연락처

5. 연관 정보(피해자가 당한 인권침해 행위에 대하여)

① 수사기관에 고소·고발·진정을 제기하신 일이 있습니까?

□ 있음     □ 없음

② 법원·헌법재판소·국가인권위원회 등 권리구제기관의 구제절차를 제기하신 일이 있습니까?

□ 있음     □ 없음

③ 서울시평생교육진흥원 또는 관련 기관에 조사·감사 등을 요청하신 사실이 있습니까?

□ 있음     □ 없음

6. 인권침해 내용

① 일자 :      년      월      일       시

② 장소 :

③ 내용(누가 무엇을 어떻게 왜 항목을 사용 명확히 기재) :

* 쓸 자리가 부족할 경우 별지에 계속 써 주시기 바랍니다.

7. 피해자가 당한 인권침해를 보거나 잘 알고 있는 사람 또는 그 사실을 증명하는데 도움이 되는 증거나 자료가

있으면 써 주시기 바랍니다.

8. 첨부서류

□ 있음(서류명:                                                  )

□ 없음

개인정보 수집 및 인용에 관한 동의 및 신고 서명

<개인정보 수집 및 이용에 관한 동의>

진흥원는 인권침해구제와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 이메일, 휴대전화	인권침해행위 신고 사무 접수․처리․사후관리 서비스 제공	접수일로부터 3년 (종료일부터 5일 안에 파기)

※ 수집된 개인정보는 정해진 목적 이외 용도로 이용하지 않습니다.

※ 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제 26조(보존기간)

신고인께서는 위 내용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 인권침해 신고가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

☞ 또한 상기의 내용으로 인권침해사항을 신고하시는데 동의하시면 아래 서명란에 서명 바랍니다.

년     월     일

성명               (서명 또는 인)